Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΦΘ) αποτελεί μια οντότητα που επιβαρύνεται από θνητότητα και νοσηρότητα επιπλοκών της όπως η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) και το μεταθρομβωτικό σύνδρομο (ΜΘΣ)
Αίτια
Τα αίτια δημιουργίας της συνοψίζονται από τη τριάδα Virchow. Αυτή η τριάδα περιλαμβάνει:
1. Στάση
2. Αλλοίωση τοιχώματος αγγείου
3. Διαταραχή στο μηχανισμό πηκτικότητας
Έτσι η στάση περιλαμβάνει τη παρατεταμένη ακινητοποίηση, τη διάρκεια μετεγχειρητικής περιόδου, τη παχυσαρκία καθώς και κύηση-λοχεία.
Η αλλοίωση του τοιχώματος του αγγείου μπορεί να επέλθει από τοπικό τραυματισμό, λοιμώξεις ή σηπτική κατάσταση, έγκαυμα, κιρσοί ή ΜΘΣ.
Η διαταραχή στο μηχανισμό πηκτικότητας οφείλεται σε πολλά από τα ανωτέρω αλλά και σε υπερπηκτικότητα, ανεπάρκεια φυσικών αναστολέων πήξεως και διαταραχή ινωδολυτικού συστήματος. Επίσης η πήξη επηρεάζεται από νεοπλασματική νόσο, νεφρωσικό σύνδρομο και από τη χρήση αντισυλληπτικών.
Ανάπτυξη Θρόμβων
Η αφετηρία είναι σε περιοχές με «στατική» αιματική ροή (θυλάκους βαλβίδων, συμβολή- διχασμό φλεβικών στελεχών και τόξα κνημιαίων φλεβών). Η πλειονότητα των θρόμβων παρατηρείται στα στελέχη γαστροκνημίας. Οι θρόμβοι αυτοί λύονται στις επόμενες 72ώρες ή παραμένουν αυστηρά εντοπισμένοι στο σημείο όπου και δημιουργούνται. Το 20% των αρχικών θρόμβων μετακινούνται και προσφύονται «χαλαρά» σε τοιχώματα ικανοί να προκαλέσουν εμβολισμό.
Επιδημιολογία
Σε μια αναδρομική πληθυσμιακή μελέτη σε 100.000 ανθρώπους διαπιστώθηκαν τα εξής:
-48 ασθενείς με ΕΒΦΘ
– 36 ασθενείς ΜΘΣ
– 23 ασθενείς με ΠΕ
Με βάση τη στατιστική προκύπτει ότι από τους 1000 ασθενείς σε 1 χρόνο εμφανίζουν ΕΒΦΘ 1ασθενής και πνευμονική εμβολή ½ ασθενής. Επίσης, η αναλογία αντρών γυναικών είναι 1,2/1. Παρατηρήθηκε η ύπαρξη της ΕΒΦΘ εντός νοσοκομείου σε ποσοστό 30-50% σε χειρουργημένους ασθενείς και σε ποσοστό 15% σε άλλες κλινικές
Παράγοντες Κινδύνου
1)Ηλικία: αυξημένη επικινδυνότητα σε ασθενείς άνω των 60 ετών, ιδιαίτερα μετεγχειρητικά.
2) Ιστορικό προηγούμενης ΕΒΦΘ
3) Παχυσαρκία
4) Ακινησία: αεροπορικά ταξίδια μακράς διαρκείας (περισσότερο από 4 ώρες)
5) Τραύμα και χειρουργική επέμβαση : υψηλή επικινδυνότητα όσο μεγαλύτερο τραύμα ή χειρουργική επέμβαση ακόμη και μετά την έξοδο
– Μεγάλες ορθοπεδικές επεμβάσεις & επεμβάσεις πυέλου χωρίς προφυλακτική αγωγή
· Κάτω άκρα 10-30%
· Μηρού 40-50%
· Θανάσιμη ΠΕ 1%
Η πλειονότητα των θρόμβων στις εν τω βάθει φλέβες αναπτύσσεται στις 5 πρώτες μέρες μετεγχειρητικά.
6) Κακοήθεις ασθένειες :
– μείωση της φυσιολογικής κινητικότητας
– κυτταροτοξικότητα των χημειοθεραπευτικών
– περίπου 40% των ασθενών με κακοήθεια και μεταστάσεις αναπτύσσουν ΕΒΦΘ
7) Εγκυμοσύνη-λοχεία: συχνότερα ΑΡ σκέλος
– πολλές γέννες
– Ιστορικό ΕΒΦΘ
– Συγγενείς θρομβοφλεβίτιδες
8) Αντισυλληπτικά-Ορμονοθεραπεία
– Συχνότητα : x 3-4 /10.000άτομα/έτος
– Συχνότερα τον 1ο χρόνο χρήσης
– x 2-3 με ορμονοθεραπεία
9) Κιρσοί-επιπολής θρομβοφλεβίτιδα: σε συνδυασμό με χειρουργείο, τραύμα, ακινησία
10) Σοβαρές καταστάσεις που χρήζουν νοσηλείας
Καρδιακή Ανεπάρκεια 70% , Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου 30%, Νευρολογικοί ασθενείς σε ποσοστό 50%
11)Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα(ΑΡΑ), 2% γενικού πληθυσμού
– Αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις
– Αντοχή σε χαμηλές δόσεις αντιπηκτικών
– 30-40% σε ασθενείς με ΣΕΛ (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος)
12)Άλλοι παράγοντες: Κάπνισμα, Νεφρική ανεπάρκεια, ΧΑΠ, Ηπατικές παθήσεις, ΔΕΠ, HΙT (Heparin Ιnduced Thrombopenia)
13)Συγγενής θρομβοφιλία
– Επαναλαμβανόμενες ΕΒΦΘ
– Σε ασθενείς κάτω των 45 ετών ή χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου
– Οικογενειακό ιστορικό με φλεβικές θρομβώσεις
Κλινικά συμπτώματα
Αυτά διακρίνονται σε άμεσα και έμμεσα. Στα άμεσα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνονται το αιφνίδιο άλγος γαστροκνημίας, οίδημα περιοχής, ερυθρότητα ή κυάνωση αυτής, αυξημένη θερμοκρασία τοπικά και ευαισθησία.
Στα έμμεσα κλινικά συμπτώματα θα πρέπει να υπάρχει εγρήγορση σε ξαφνική ταχυσφυγμία κλινήρους ασθενούς ή στην ήπια πυρετική κίνηση η οποία δεν ανταποκρίνεται στην αντιβιοτική αγωγή.
Κλινικά σημεία
Υπάρχουν κάποια ειδικά κλινικά σημεία που όταν είναι θετικά βοηθούν στη διάγνωση ΕΒΦΘ.
• Σημείο Homan: Άλγος γαστροκνημίας σε έλξη προς τα άνω του άκρου ποδός ( 30%, ψευδώς θετικό στο 50%)
• Σημείο Tschmarhe: Άλγος γαστροκνημίας στην πίεση
• Σημείο Haid–Fischer: Ψηλαφητικά σκληρή υφή και μυϊκός τόνος των μαλακών μορίων
• Σημείο Payr: Άλγος στο πέλμα κατά την πίεση
• Σημείο Meyer: Άλγος στην πίεση της μείζονος σαφηνούς
Διάγνωση
Η διάγνωση μπορεί να γίνει με τη λήψη ιστορικού και κλινικής εξέτασης καθώς και το συμπληρωματικό εργαστηριακό έλεγχο ο οποίος μπορεί να περιλαμβάνει τα εξής:
• Υπερηχητικό ταχύμετρο-Doppler
• Έγχρωμη υπερηχογραφία Triplex
• Ανιούσα φλεβογραφία
• Φλεβοδυναμομέτρηση
• Πληθυσμογραφία
• Ραδιενεργό ινωδογόνο
• Θερμογραφία
• CT
• MR Venography
• D-Dimmers
• Υπερηχητικό αιμοταχύμετρο – Doppler Φυσιολογική ροή μηριαίας φλέβας βραδεία, φασική και ακολουθεί τις αναπνευστικές κινήσεις
• Παρουσία συχνούς ταχείας ροής παράπλευρα σε ΕΒΦΘ
• Φυσιολογικά αύξηση ροής σε εφαρμογή πίεσης
• Δεν ανιχνεύει θρόμβους που προκαλούν μερική απόφραξη ή πολλαπλούς θρόμβους
Απαιτείται ανάλογη εμπειρία χρήσης της μεθόδου
• Έγχρωμη υπερηχογραφία Triplex
• Αρχική εξέταση επιλογής
• Υψηλή διαγνωστική αξία έως και 94%
• Αν αρχικά αρνητική, επανάληψη σε 3-7 ημέρες
• Ανιούσα φλεβογραφίαΑποτελεί το «gold standard»
• Σκιαγραφικό υλικό απαιτείται νε εγχυθεί εντός του φλεβικού δικτύου του άκρου ποδός
• Έλλειμμα πληρώσεως
• Ένας πρόσφατος θρόμβος δεν είναι προσκολλημένος στο τοίχωμα, ενώ παλιότεροι θρόμβοι έχουν μικρή προσκόλληση στο τοίχωμα
• D–DimmersΠροϊόντα αποδόμησης της ινικής
• αυξάνονται σε ενεργό θρόμβωση
• αυξάνονται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως: ΠΕ, Λοχεία, ΟΕΜ , μεταστατικό Ca, Σήψη
• Πολύ ευαίσθητη αλλά μη ειδική εξέταση
• Δεν πρέπει να αξιολογείται σε ασθενείς άνω των 70 ετών που λαμβάνουν κουμαρινικά
Διαφορική διάγνωση
· Ρήξη κύστης Baker
· Μυική θλάση γαστροκνημίου και πελματιαίου μυός
· Μεταθρομβωτικό σύνδρομο
· Λεμφοίδημα ή λεμφαγγειίτιδα
· Κυτταρίτιδα
· Παθολογικά κατάγματα
·Ισχιαλγία
· Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα χωρίς ορατές φλέβες
Θεραπεία
Ο βασικός στόχος της θεραπευτικής προσέγγισης σε μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση είναι η αποφυγή της δημιουργίας θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής.
Η βασική θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει τη χρήση αντιπηκτικών, τη θρομβόλυση, το κλινοστατισμό και την ανάρροπη θέση σκέλους με σκοπό τη δημιουργία ώριμου θρόμβου ο οποίος θα συγκολληθεί στο τοίχωμα του αγγείου κάτι που συμβαίνει μετά τη πάροδο 6 με 8 ημερών. Τέλος , η χρήση πιεστικών καλτσών φλεβικής ανεπάρκειας βοηθάει σημαντικά στην αντιμετώπιση δημιουργίας μετεγχειρητικών θρόμβων.
Στην κατηγορία των αντιπηκτικών ανήκει η ηπαρίνη η οποία δρα αναστέλλοντας τη δράση θρομβίνης. Η χορήγησή της γίνεται με 5000 μονάδες εφάπαξ και εν συνεχεία γίνονται κάθε 24ωρο 2000 με 4000 μονάδες σύμφωνα με τις διαστάσεις του ασθενούς.
Η χρήση ηπαρίνης ενδομυϊκώς όμως εμπεριέχει και κινδύνους όπως η πρόκληση ακατάπαυστης αιμορραγίας ( ιδιαίτερα σημαντικός κίνδυνος σε χειρουργημένους ασθενείς). Η δημιουργία μιας θρομβοκυττοπενίας (ΗΙΤ) για διάστημα 4 με 5 ημερών. Ακόμα δε πρέπει να αποκλειστεί η περίπτωση μιας αλλεργικής αντίδρασης στη χορήγησή της. Σε περίπτωση τυχόν ανεπιθύμητων παρενεργειών στη χρήση ηπαρίνης υπάρχει η επιλογή χορήγησης θειϊκής πρωταμίνης ως παράγοντας αναστροφής των αποτελεσμάτων ηπαρίνης, η χορήγηση της οποίας πρέπει να γίνει εντός ½ ώρας από τη τελευταία δόση ηπαρίνης αλλιώς υπάρχει κίνδυνος συνεργητικής δράσης.
Οι κουμαρίνες και οι γουορφαρίνη από του στόματος χορηγούμενες αναστέλλουν τη δράση της βιταμίνης Κ και τη σύνθεση των παραγόντων πήξης όπως VII, IX, X. Η τιμή του INR είναι 2 με 3 στη χορήγηση αυτών των ουσιών. Υπάρχουν όμως δυσκολίες στη χρήση τους διότι απαιτείται συχνός έλεγχος PT,INR και συχνά προσαρμογή δόσης ανάλογα με τα αποτελέσματα. Οι επιπλοκές αφορούν τις ίδιες της ηπαρίνης και δεν ενδείκνυται η χρήση τους στο 1ο τρίμηνο εγκυμοσύνης.
Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LWMH). Υπάρχουν κάποια φαρμακολογικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τη χορήγηση ηπαρίνης
• ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• αυξημένη βιοδιαθεσιμότητα
• Μεγαλύτερη ημίσεια ζωή
• Μία δόση καθημερινά
• ελάττωση αλληλεπιδράσεων με τα PLT
• ελάττωση κινδύνου από HIT
• Δεν χρήζει τακτικό εργαστηριακό έλεγχο
• Έλεγχος επιπέδου του anti-Xa (φ.τ 0,5-1,2)
• ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
• Αιμορραγία σε ποσοστό 4%
• Τοπικός ερεθισμός
• Αύξηση τρανσαμινασών σε ποσοστό5%
• Σπάνια προκαλείται οστεοπενία, θρομβοκυττοπενία
Τελευταία κυκλοφορούν συνθετικά σκευάσματα, ανταγωνιστές του παράγοντα X της πήξεως, είτε ενέσιμα (fondaparinux sodium) είτε από του στόματος χορήγηση (rivaroxaban, dabigatran etexilate κ.ά.) τα οποία δε προκαλούν HIT.
Η θρομβόλυση αποτελεί μια επιπλέον θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς με ΕΒΦΘ. Η μέθοδος ενδείκνυται σε 2 κύριες ομάδες ασθενών: 1. σε ασθενείς με φλεβική γάγγραινα και αυξημένο κίνδυνο απώλειας σκέλους 2. σε νεαρούς ασθενείς με εκτεταμένη λαγονομηριαία θρόμβωση.
Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι η στρεπτοκινάση, ουροκινάση και r-tPA.
Αντένδειξη εφαρμογής θρομβόλυσης αποτελεί μια πρόσφατη εγχείρηση, ενεργός αιμορραγία πεπτικού, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός 2μήνου, αιμορραγική διάθεση, εγκυμοσύνη ή αυξημένη αρτηριακή πίεση.
Οι επιπλοκές μιας θρομβόλυσης μπορεί να είναι αιμορραγία (σε ποσοστό 60%), δημιουργία αιματώματος, αναφέρεται στη βιβλιογραφία και ενδοκρανιακή αιμορραγία σε ποσοστό 1-2%. Επίσης επειδή η μέθοδος ουσιαστικά γίνεται με καθετήρα που εισάγεται και κατευθύνεται στο κέντρο-μέσο του θρόμβου υπάρχει ο φόβος δημιουργίας μικρότερων θρόμβων που μπορεί να εμφράξουν αγγεία μικρότερης διαμέτρου.
Μεταθρομβωτικό σύνδρομο (ΜΘΣ)
Το σύνδρομο αυτό περιλαμβάνει τη δημιουργία οιδήματος τοπικά, δευτεροπαθείς κιρσοί, υπέρχρωση δέρματος, δημιουργία έλκους και λιποδερματοσκλήρυνση.
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
• Άσκηση κάτω άκρων, αποφυγή ορθοστασίας
Ενδονοσοκομειακά
• Χρήση ελαστικών καλτσών προφυλακτικά
• Άμεση μετεγχειρητική κινητοποίηση
• Χορήγηση αντιπηκτικών σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου
Κατά τη διάρκεια μεγάλων ταξιδιών
• Ασκήσεις κάτω άκρων ανά 2-3 ώρες
• Συχνές στάσεις
• Άνετο ρουχισμό
• Καλή ενυδάτωση
• Ελαστικές πιεστικές κάλτσες σε ταξιδιώτες υψηλού κινδύνου, ή με ιστορικό προηγούμενης ΕΦΒΘ
Συμπεράσματα
Σε κάθε ΕΒΦΘ, έστω και σε υποψία αυτής, απαιτείται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής έως αποδείξεως του εναντίου. Κάθε ΕΒΦΘ χρήζει αντιπηκτικής αγωγής συνήθως 6μήνου και σε υποτροπές ακόμη και εφ’ όρου ζωής. Κάθε ύποπτη ΕΒΦΘ χρήζει νοσηλείας με εξαίρεση αυτών με περιφερική εντόπιση. Η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη.
Μπουντούρης Ιωάννης , αγρ. Ιατρός Κ.Υ. Μεγαλόπολης
e-mail: Ioannishellas@yahoo.ca
Μπουντούρης Παναγιώτης, ειδ/νος Β’ Ορθοπεδικής Νοσοκομείου Ευαγγελισμός
Μπουντούρης Θεοδόσιος, Συντονιστής Δ/ντής Ορθοπεδικής Π.Γ.Ν. Τρίπολης
