Aίτηση

    Ονοματεπώνυμο (*)

    Όνομα Πατέρα

    Όνομα Μητέρας

    Διεύθυνση Εργασίας

    Tηλέφωνο Εργασίας

    Διεύθυνση Κατοικίας

    Τηλέφωνο Κατοικίας

    Υπηκοότητα

    Εθνικότητα

    Ειδικότητα

    Θέση ΕΣΥ

    Διατηρώ ιατρείο σε

    με Δ/νση και τηλέφωνα

    Υπηρετώ στο ΕΣΥ, ως

    Παρέχω τις ιατρικές μου υπηρεσίες στο ασφαλιστικό ταμείο

    1. με μηνιαίο μισθό

    2. κατά πράξη και περίπτωση

    3. με άλλη ή ετήσια σύμβαση

    Επιθυμώ την αλληλογραφία με τον Ιατρικό Σύλλογο, να την δέχομαι στην διεύθυνση

    Αριθμός Μητρώου ΤΣΑΥ

    ΑΜΚΑ

    E-mail

    ο Δηλών

    Αφήστε μια απάντηση

    Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *